Las fístulas obstétricas rara vez son sencillas. La mayoría de las pacientes del África subsahariana y partes de Asia son portadoras de fístulas complejas o complicadas que requieren conocimientos especializados para su evaluación y tratamiento. Una fístula es previsiblemente compleja cuando mide más de 4 † cm y afecta al mecanismo de continencia (la uretra está parcialmente ausente, la capacidad de la vejiga está reducida, o ambas cosas); está asociada a una cicatrización moderadamente grave del trígono y la unión uretrovesical; y/o presenta múltiples aberturas. Una fístula es aún más complicada cuando mide más de 6 † cm en su dimensión mayor, en particular cuando se asocia a cicatrices graves y a la ausencia de uretra, y/o cuando se combina con una fístula rectovaginal. El presente artículo revisa los métodos de evaluación y las principales técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de las fístulas complejas. La gravedad de las alteraciones neurovasculares asociadas a estas lesiones, así como las ineludibles limitaciones de personal, instalaciones sanitarias e insumos, hacen que su manejo óptimo sea muy desafiante.